Loading

แบบรายงานข้อมูลผู้เดินทางเข้าจังหวัดกระบี่


ข้อตกลง
คำแนะนำ
1. การสำรวจครั้งนี้เจ้าหน้าที่จะนำข้อมูลของท่านไปประกอบการพิจารณาตามหลักวิชาการ
2. ผู้ที่เข้าข่ายกลุ่มเสี่ยงตามหลักวิชาการทางเจ้าหน้าที่จะติดต่อประสานกลับไปเพื่อขอรับข้อมูลเพิ่มเติม
3. กรณีที่ท่าน / ผู้เกี่ยวข้องเริ่มมีอาการไข้ / ไอ / มีเสมหะ / ขอให้รีบไปพบแพทย์
4. หากท่านไม่มีโทรศัพท์มือถือที่สามารถลงทะเบียนได้ ท่านสามารถติดต่อ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล โรงพยาบาล สาธารณสุขอำเภอ กำนัน ผู้ใหญ่บ้าน ใกล้บ้านของท่านให้ช่วยลงทะเบียนให้ได้
ข้อตกลงและความยินยอมในการนำส่งข้อมูล
ข้าพเจ้ายินยอมให้สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดกระบี่ และหน่วยงานภายใต้สังกัดกระทรวงสาธารณสุข เก็บ รวบรวม และใช้ข้อมูลของข้าพเจ้า เพื่อประโยชน์ในการคัดกรอง ป้องกันและควบคุมการแพร่ระบาดของโรคโควิด 19 และ โรคติดต่ออื่นๆ
โดยยินยอมให้มีการเปิดเผยข้อมูลเฉพาะหน่วยงานที่ได้รับมอบหมายจากสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดกระบี่
ให้เป็นผู้ประมวลผลและจัดทำระบบข้อมูลดังกล่าวเท่านั้น ข้าพเจ้าขอรับรองว่า

ข้อมูลที่ข้าพเจ้าให้เป็นข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า ซึ่งเป็นข้อมูลที่แท้จริง ถูกต้องและเป็นปัจจุบัน


ข้อมูลผู้เดินทาง
 
 
เดินทางโดย

เดินทาง มาจาก - ไป
 
 
สถานที่พำนักในจังหวัดกระบี่
ประวัติเสี่ยง
1. เคยไปสถานที่เสี่ยง ที่มีคนแอดอัดเบียดเสียด เช่น สนามมวย สถานบันเทิง สนามกีฬา
2. เคยไปร่วมกิจกรรมที่มีคนร่วมกันจำนวนมากๆ
3. ใกล้ชิดกับผู้ป่วยติดเชื้อหรือไปร่วมอยู่ในสถานที่ที่มีผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019
4. อาการ